DETECCIÓN DE ENTEROBACTERALES DOBLES PRODUCTORES DE CARBAPENEMASAS EN HOSPITALES DE PARAGUAY.

Sección Antimicrobianos*. Dpto. Bacteriología y Micología.

Laboratorio Central de Salud Pública. Setiembre de 2021

*Melgarejo Touchet Nancy; Falcón Miryan; Busignani Sofía; Brítez Mariel, Dunjo Pamela

Antecedentes

En abril del corriente año, el Laboratorio de Referencia Regional “Dr. Carlos Malbrán”. INEI. ANLIS, emitió una Alerta Epidemiológica: Emergencia de DOBLES PRODUCTORES DE CARBAPENEMASAS”, en la que se describe la confirmación en la primera ola de la pandemia por COVID-19 la emergencia y diseminación de colonización/infección de Enterobacterales productores de combinaciones de carbapenemasas en la Argentina (1).

Publicaciones de hallazgos de coproducción de carbapenemasas en Enterobacterales; específicamente Klebsiella pneumoniae; en la región fueron realizadas por investigadores de Brasil; Nava RG y colaboradores en el 2019 (2) y Oliveira EM y colaboradores en el 2020 (3).

Estos hallazgos dificultan aún más el tratamiento de las enfermedades infecciosas, teniendo en cuenta que las respuestas a los fármacos podrían resultar diferentes según los distintos genotipos de carbapenemasas que portan las bacterias.

Situación en Paraguay

Ante esta situación, durante el primer semestre del año, el Laboratorio Central de Salud Pública (LCSP) ha trabajado en la puesta a punto de la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) múltiple para detección de varios genes de resistencia a los carbapenemes en Enterobacterales (bla_NDM, bla_KPC, bla_OXA-48, bla_IMP y bla_VIM), quedando instalada la capacidad de detección. Además, el LCSP se halla abocado en realizar capacitaciones y actualizaciones a microbiólogos del país, a fin de mejorar la capacidad de detección de estos mecanismos emergentes de resistencia.

Una vez estandarizado el protocolo de trabajo, fueron evaluadas 97 cepas remitidas por los centros colaboradores de la Red de Vigilancia Laboratorial de la Resistencia a los Antimicrobianos; y fue confirmada la doble producción de carbapenemasas en 2 aislamientos de Klebsiella pneumoniae remitidos desde 2 nosocomios diferentes de la capital del país.

Por ser este hallazgo de gran impacto para la salud pública, se lleva a cabo la presente notificación.

Origen y características de las cepas

En ambos aislamientos de Klebsiella pneumoniae fueron detectados la coproducción de KPC con la metalobetalactamasa (MBL) del genotipo NDM.

Los laboratorios de Microbiología remitentes detectaron sólo una de las enzimas con las pruebas de sinergias utilizadas en la rutina, realizadas con los inhibidores (ácido fenil borónico-APB y EDTA) y discos de carbapenemes. La tabla 1 detalla las características principales de ambos aislamientos.

Para el tamizaje fenotípico de detección de la doble producción de carbapenemasas fueron utilizadas las pruebas de sinergias. La sospecha de producción de MBL fue detectada con la prueba de sinergia entre los discos de ceftazidima-avibactam (CZA) de 14 ug y EDTA (15 mm de distancia de centro a centro); y, la de KPC, con la prueba de sinergia entre los discos de aztreonam (AZT) de 30 ug y APB (10 mm de distancia de centro a centro). Figura 1.

 

 

 

 

La confirmación molecular fue realizada por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) convencional múltiple, para la detección simultanea de los genes bla_NDM, bla_KPC, bla_OXA-48, bla_IMP y bla_VIM; dando positivos los genotipos NDM y KPC, en ambos aislamientos. Figura 2

Recomendaciones a los laboratorios de Microbiología.

- INTENSIFICAR la búsqueda para la detección de este tipo de resistencia a carbapenemes en Enterobacterales; y ante su detección o la detección de una de las señales de alarma por la doble producción enzimática, NOTIFICAR al servicio de internación y al Comité de Control de Infecciones, a fin de efectuar medidas oportunas para la contención.

- INCORPORAR al tamizaje de detección, las pruebas de sinergia entre los inhibidores (APB y EDTA) y los discos de ceftazidima/avibactam-CZA (14 ug) y Aztreonam-AZT (30 ug), en aquellas cepas sospechosas de ser productoras de carbapenemasas.

- Una vez detectadas las sospechas y reportadas a los servicios de internación y Comité de Control de Infecciones, REMITIR las cepas al Laboratorio de Referencia para la confirmación por pruebas moleculares de referencia, acompañadas de los datos epidemiológicos completos.

Conclusiones

En el país existe circulación de cepas de Enterobacterales dobles productores de carbapenemasas.

Es indispensable dotar de los recursos necesarios (recursos humanos capacitados, insumos y reactivos) a los laboratorios de Microbiología para la detección de estos mecanismos emergentes de resistencia.

Las sospechas de dobles producciones de carbapenemasas deben ser comunicadas al Comité de Control de Infecciones y a la unidad de internación del paciente, para la toma de medidas de contención.

Los aislamientos que cumplan con los criterios de sospecha de doble producción de carbapenemasas, deben ser remitidos Laboratorio de Referencia para la confirmación molecular.

Referencias bibliográficas

1. Alerta Epidemiológica. Emergencia de Enterobacterales dobles productores de carbapenemasa. ANLIS. Malbrán. 2021. Disponible en: Emergence of Enterobacterales with co-expression of two carbapenemases during COVID-19 pandemic in Argentina | antimicrobianos.com.ar

2. Nava RG, Oliveira-Silva M, Nakamura-Silva R, Pitondo-Silva A, Vespero EC. New sequence type in multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae harboring the blaNDM-1-encoding gene in Brazil. Int J Infect Dis. 2019 Feb; 79: 101-3. doi: 10.1016/j.ijid.2018.11.012. Epub 2018 Nov 26. PMID: 30496852.

3. Oliveira ÉM, Beltrão EMB, Scavuzzi AML, Barros JF, Lopes ACS. High plasmid variability, and the presence of IncFIB, IncQ, IncA/C, IncHI1B, and IncL/M in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae with bla KPC and bla NDM from patients at a public hospital in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2020 Oct 21; 53: e20200397. doi: 10.1590/0037-8682-0397-2020. PMID: 33111914; PMCID: PMC7580274.